Protégete contra acciones civiles de tus empleados
Nota del editor: En este artículo se explica la cubierta de Stop Gap, provista bajo el endoso, que establece las circunstancias en las que un patrono quedaría protegido en caso de que se presentara una acción civil en su contra, que a su vez no queda comprendida dentro de la cubierta provista por el Fondo o la CGL. El autor es el Lcdo. Rafael Rivera Marcano, vicepresidente de Reclamaciones de Propiedad y Contingencia de MAPFRE.
Ocasionalmente, en la Unidad de Reclamaciones se reciben notificaciones o reclamos a consecuencia de accidentes ocurridos en el curso del empleo de una persona. Por tratarse de reclamaciones sobre lesiones físicas, estas reclamaciones suelen ser referidas por el asegurado o su representante para ser atendidas a través de la póliza de Responsabilidad Pública Comercial o Commercial General Liability (CGL) emitida a favor de nuestros asegurados. La razón es que, como norma general, esta es la cubierta que provee protección para aquellas reclamaciones por daños y perjuicios presentadas por un tercero, que surjan dentro de los predios del asegurado, o a consecuencia de sus operaciones.
No obstante, las reclamaciones ocurridas por un accidente en el curso del empleo presentan unos retos de cubierta al ser enfrentadas a dos exclusiones contenidas en la cubierta CGL. Estas exclusiones impiden acceso a la cubierta a las reclamaciones a consecuencia de accidentes o eventos obrero patronales.
Las exclusiones en cuestión son:
Workers’ Compensation And Similar Law
Employers Liability.
No obstante, a pesar de que la cubierta de responsabilidad comercial general (CGL) no provee cubierta para este tipo de eventos, lo cierto es que dicha cubierta puede ser modificada mediante endoso para extender protección al asegurado sobre algunos eventos obrero-patronales. Esta modificación se hace a través de la cubierta de Stop Gap, la cual discutiremos a continuación. Sin embargo, las circunstancias por las cuales existe dicha cubierta deben ser discutidas de manera que podamos comprender mejor la protección que provee y las razones para ello. Veamos.
La razón para la existencia de las exclusiones ante mencionadas en la cubierta de CGL (Workers’ Compensation And Similar Laws y Employers Liability) es que hay una póliza particular para cubrir las exposiciones de un asegurado en calidad de patrono. Por lo tanto, para estar adecuadamente protegido, un asegurado comercial que tenga empleados debe adquirir una póliza tipo CGL y una póliza para eventos obrero-patronales, comúnmente conocida como Workers’ Compensation (WC).
Las pólizas de WC son un complemento a la CGL en la medida que proveen al patrono asegurado la posibilidad de cubrir: 1) las obligaciones del patrono según impuestas por ley para proteger a los obreros, y 2) la responsabilidad patronal sobre lesiones sostenidas por un empleado en el curso del empleo, que no están cubiertas a través de la cubierta de Workers Compensation. O sea, aquellas reclamaciones presentadas contra un patrono por negligencia.
No obstante, el escenario antes discutido relacionado a las pólizas de Workers Compensation no aplica a las jurisdicciones de North Dakota, Ohio, Washington, Wyoming, las Islas Vírgenes y Puerto Rico. La razón para ello es que estas jurisdicciones son conocidas como jurisdicciones monopolísticas, en donde al patrono se le requiere una póliza obrero-patronal que solo puede ser obtenida a través de una entidad del estado. En el caso de Puerto Rico, la entidad gubernamental que provee esta póliza es conocida como la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE).
En Puerto Rico un patrono solo puede obtener una póliza para cubrir sus obligaciones obrero-patronales, a través de la CFSE. No obstante, pueden existir obligaciones que surjan de un accidente obrero-patronal, que generen al patrono una exposición no cubierta por la póliza del Fondo del Seguro del Estado. Ello ocurría, por ejemplo, en caso de un accidente sufrido por aquellos obreros y empleados cuya labor sea de carácter accidental o casual, y no esté comprendida dentro del negocio, industria, profesión u ocupación de su patrono, como de los otros accidentes que por disposición de ley no son compensables, particularmente los que son resultados de actuaciones intencionales o discriminatorias.
La realidad es que en Puerto Rico, la presentación de una reclamación de parte de un empleado contra su patrono como consecuencia de un accidente ocurrido en el curso de sus labores debe ser una situación excepcional toda vez que cuando un patrono obtiene una póliza del Fondo, este obtiene a cambio inmunidad patronal.
Uno de los objetivos de crear la CFSE es crear un balance justo y equitativo entre los intereses de los patronos y de la clase trabajadora. Como consecuencia de ello dice el Fondo que, los trabajadores ceden el derecho a demandar al patrono a cambio de beneficios que son seguros, inmediatos y ciertos, y los patronos, al asegurar a sus trabajadores, reciben inmunidad respecto a acciones civiles en su contra por accidentes del trabajo.
Sin embargo, aun la inmunidad patronal provista por ley es objeto de excepciones. En el caso de la protección provista a los patronos por la CFSE, hay dos excepciones a esta inmunidad, que son 1) actuaciones intencionales o dolosas; y 2) reclamaciones bajo la doctrina de la “doble capacidad”.
Sobre las excepciones antes mencionadas, proveeremos una muy breve descripción de estas para no desviarnos significativamente de nuestro objetivo.
Cuando el patrono asegure sus obreros y empleados de acuerdo con esta Ley, el derecho aquí establecido para obtener compensación será el único remedio en contra del patrono, aun en aquellos casos en que se haya otorgado el máximo de las compensaciones o beneficios de acuerdo con el mismo; pero en el caso de accidentes, enfermedades o muerte de los obreros o empleados no sujetos a compensación de acuerdo con esta Ley.
La primera excepción, actuaciones intencionales o dolosas, es auto explicativa. La póliza del FSE no provee cubierta para aquellos actos del patrono que sean intencionales. Un ejemplo de esto lo es la acción de despedir a un empleado, cosa que no ocurre por inadvertencia o negligencia. El despido de un empleado es una acción concertada del patrono.
En segundo lugar se encuentra la excepción de doble capacidad, que se refiere a aquellas instancias en las que un patrono se considera un “tercero” y que, por lo tanto, el accidente no puede ser considerado como un accidente del trabajo.
Como se puede apreciar, aun en una jurisdicción como la de Puerto Rico, que provee una amplia inmunidad a los patronos asegurados, hay excepciones que mantienen expuesto a un patrono a acciones legales, más allá de la cubierta provista por la CFSE. Esto nos lleva de regreso a discutir la cubierta de Stop Gap, disponible como complemento a la CGL.
Como ya indicáramos, está cubierta permite proveer cierta protección a los patronos por aquel espacio en el que eventos obreros-patronales pueden generar una exposición que no queda cubierta bajo el Fondo, y que también queda excluida bajo la cubierta de CGL.
Cubierta de Stop Gap
La cubierta de Stop Gap, provista bajo el endoso identificado como 04 51 10 10, titulado STOP GAP – EMPLOYERS LIABILITY COVERAGE ENDORSEMENT – PUERTO RICO (Stop Gap), establece las circunstancias en las que un patrono quedaría protegido en caso de que se presentara una acción civil en su contra, que a su vez no queda comprendida dentro de la cubierta provista por el Fondo o la CGL.
Recordemos que cuando hablamos de asuntos que impliquen cubierta, no es posible establecer o anticipar si una póliza proveerá o no cubierta para determinado evento. Sin embargo, sí podemos discutir los elementos que establece el endoso para determinar la existencia o no de cubierta. No obstante, la determinación definitiva de cubierta es realizada en consideración a los hechos y alegaciones de cada caso de manera particular.
A continuación, entonces identificaremos aquellos elementos o condiciones contenidos en la cubierta
de Stop Gap para activar la misma.
En primer lugar, el acuerdo de seguros de la cubierta habla de lesiones corporales a consecuencia de accidente (accidents) o enfermedad (disease). Además, los daños tienen que ser sufridos por un empleado (employee) del asegurado.
En segundo lugar, la cubierta requiere que el accidente que genera los daños haya ocurrido en el curso del empleo del lesionado.
En tercer lugar, el empleado lesionado tiene que estar cobijado por la protección provista por la CFSE, y sujeto a la ley de compensaciones por accidentes del trabajo antes citada. O sea, el patrono tiene que ser considerado como un Patrono Asegurado ante la CFSE.
En cuanto lo que es un Patrono Asegurado, la definición provista por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado es la siguiente:
Definición de Patrono Asegurado
Se considera un patrono asegurado aquel que ha cumplido con todos los requisitos impuestos por la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo. Estos requisitos son los siguientes:
Suscribir una póliza con la CFSE.
Rendir su Declaración de Nómina en o antes del 20 julio de cada año.
Pagar la cuota o prima que le fuera impuesta en las fechas establecidas por el Administrador de la CFSE.
Informar correctamente los riesgos industriales de su negocio.
Incluir todas las localidades donde opera el negocio.
El incumplimiento de cualquiera de estos requisitos podría dar lugar a que el patrono sea declarado no asegurado y pierda la inmunidad patronal.
Como se puede apreciar, la obtención de una póliza ante el fondo no otorga a los patronos de manera automática categoría de Patrono Asegurado. Para ello, existen otros requisitos, que deben considerarse al determinar si la cubierta de Stop Gap puede activarse.
En cuanto al accidente que motiva la reclamación, el mismo debe haber ocurrido dentro del periodo de vigencia de la cubierta de Stop Gap. En caso de enfermedad, el empleado debió haber sufrido la misma, o su agravación, dentro de la efectividad de la cubierta; o, la última exposición del empleado lesionado a dicha enfermedad debió haber ocurrido dentro del periodo de efectividad de la cubierta.
En cuanto a los beneficios provistos, sujeto a que exista cubierta y a que el evento no quede excluido o de alguna manera fuera de la protección provista, los mismos son pagaderos al empleado, su esposo/a, hijo, padre, madre, hermano o hermana. Esto incluye beneficios por daños y servicios de cuidado médico, si los daños por los que se reclama son consecuencia directa de una lesión corporal, por accidente o enfermedad, ocurrida en el curso del empleo, y causada por un patrono asegurado.
Cabe señalar que la cubierta de Stop Gap contiene ciertas exclusiones, lo que significa que aun cuando se cumpla con los elementos del acuerdo de seguro, es posible que aplique alguna exclusión que impida proveer cubierta para la reclamación presentada. De igual manera, la referida cubierta dispone de límites particulares e independientes de los límites de indemnización de la CGL.
Conclusión
De todo lo anterior se desprenden algunos elementos que crean la distinción entre la protección provista por una cubierta CGL y una cubierta de Stop Gap. Sin embargo, el elemento distintivo de la cubierta de Stop Gap es que la reclamación contra el patrono tiene que ser en una capacidad distinta a este como patrono.
Parece entonces, en el contexto de Puerto Rico, que la cubierta de Stop Gap provee protección para eventos que se asemejan a la doctrina de “doble capacidad” antes mencionada, que es una de las excepciones a la inmunidad patronal provista por la ley.
Sin embargo, como hemos advertido en esta y otras aportaciones, la determinación de cubierta es un ejercicio muy íntimo a cada reclamación, pues no es posible anticipar todas las circunstancias y variables en un evento. Además, cada caso es distinto y hay que examinarlo en sus propias circunstancias. Es por esta razón que nos limitamos a explicar el objetivo de la cubierta de Stop Gap, sin establecer escenarios específicos en donde pueda o no proveer cubierta. Corresponde a cada profesional hacer el análisis requerido en cada caso.
A nivel de manejo de riesgo, corresponde a cada intermediario o representante identificar con su cliente los escenarios de exposición, y la forma más adecuada y costo efectiva de manejar, mitigar o transferir esas exposiciones.
Como hemos visto, en el caso de Puerto Rico, es posible que la protección provista por la póliza de la CFSE no sea suficiente, en la medida que puede haber riesgos obrero patronales, no cobijados por la misma. Razón por la cual vale la pena examinar con los patronos los distintos productos o cubiertas disponibles para reducir o mitigar estos riesgos, incluyendo cubiertas de responsabilidad pública, así como los distintos endosos y cubiertas complementarias, que mejor protejan a cada asegurado de los riesgos a los que esté expuesto.
En cuanto a la gestión de reclamaciones, la investigación a realizar es vital para determinar si el evento ocurrió en un contexto obrero-patronal, y para determinar que otros elementos existen que permiten o no activar satisfactoriamente la cubierta de Stop Gap. Esto incluye conocer si el asegurado tiene estatus o no de Patrono Asegurado ante la CFSE, clarificar si las alegaciones contra el asegurado exceden el ámbito de este como patrono, quién es el reclamante y si el daño reclamado es a consecuencia de un accidente o enfermedad, según requiere la cubierta. También es importante precisar las fechas de los eventos, vis a vis la efectividad de las pólizas contratadas.
Recordemos que la determinación de cubierta es fundamental para un manejo efectivo de las reclamaciones.
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